Нефрологический профиль гериатрической помощи

В проблеме болезней почек у пожилых можно выделить геронтологический и гериатрический аспекты.

Если удельный вес патологически измененных нефронов у лиц молодого возраста составляет 11,6%, в среднем возрасте — 21,6%, то в пожилом и старческом — 34,9%.Потеря почечной паренхимы с гиалинизацией клубочков приводит к уменьшению массы почки с 250-270 до 200 г. Между 4-й и 9-й декадой жизни на 50% уменьшается почечный кровоток.

Начиная со среднего возраста, клиренс креатинина уменьшается каждые 10 лет на 8 мл/1,73 м2 за 1 мин. Постепенно снижается экскреторная, инкреторная функции почек, функции по регуляции кислотно-щелочного, водно-электролитного баланса. Это является следствием инволютивных изменений клубочкового аппарата и медуллярного склероза.Важным фактором риска патологии почек является нарушение уродинамики, особенно у мужчин, процент которых в этот возрастной период среди больных пиелонефритом составляет 78,3%. Для возникновения поражений почек значение имеют возрастные изменения иммунной реактивности, эндокринного, липидного обмена. У лиц старшего возраста повышается чувствительность почек к действию гуморальных факторов (альдостерона, АДГ), при ишемии почек наблюдается быстрая активация РААС. Климакс и другие изменения гормонального состава в крови нередко сопровождают таких пациентов. Локальные почечные инволютивные изменения, возрастные отклонения общего гомеостаза приводят не только к изменению частоты развития отдельных болезней по сравнению с лицами молодого и среднего возраста, но и к клиническому патоморфозу почечной патологии. У больных старших возрастных групп ослабляется острота течения болезней почек, преобладают общеастенические проявления с высокой частотой осложнений, особенно сердечно-сосудистых, в виде почечной острой недостаточности. Клиническая симптоматика может не соответствовать типичной для различных нозологических форм.Так, пиелонефрит как распространенное поражение почек у людей этой возрастной категории в 3-5 раз чаще, чем в молодом возрасте (у мужчин в 2-3 раза чаще, чем у женщин), имеет вторичный характер (95%) как следствие нарушения уродинамики (аденома предстательной железы, опущение матки, изменение вагинальной микрофлоры, перенесенные гинекологические операции и т.п.). Чаще, чем в молодом возрасте, пиелонефрит носит гнойный характер (16-23%). У больных часто оказывается полимикробная флора, резистентная к антибактериальному лечению. Прижизненное морфологическое исследование почки у больных может давать ошибочные результаты (завышенное выявления пиелонефрита) вследствие возрастного феномена «тиреоидизации» почки — местной иммунной реакции на антиген, который может разрушить почечный клубочек.Одним из рисков пиелонефрита у лиц старшего возраста являются бессимптомная бактериурия, которая в молодом возрасте проявляется у 4% здоровых женщин и у 0,5% здоровых мужчин. В возрасте 65-80 лет ее обнаруживают у 20-25% человек.Нефроангиосклероз возникает на фоне артериальной гипертензии и проявляется слабо выраженным мочевым синдромом. Клинико-лабораторная симптоматика более выражена при злокачественном нефроангиосклерозе в результате фибриноидного артериолонекроза почек. Некоторые авторы для определения нефроангиосклероза пользуются понятием «ишемическая болезнь почек».Следует учитывать большую частоту у людей старшего возраста реноваскулярной гипертензии на фоне атеросклеротического поражения артериального русла почек. Редкость гломерулонефрита у лиц старческого и пожилого возраста, нетипичность его течения приводят к тому, что он диагностируется у пациентов гериатрического контингента у 95% случаев постмортально на секции. Прижизненная диагностика облегчается после пункционной биопсии почки, но у больных такого возраста на признаки определенного морфологического типа гломерулонефрита наслаиваются инволютивно обусловленные изменения. Доказано, что у пациентов старшего возраста определяются более низкие уровни клубочковой фильтрации, почечного плазмотока, функционального резерва почек, чем у молодых с аналогичным течением болезни.